原告高X2021年9月25日因浮腫門診就診被告山西省X醫院，當時門診李大夫給原告進行相關化驗，檢查血肌酐262，尿素氮16.37，醫方建議原

(資料圖片僅供參考)

告口服藥物進行治療，也未給出明確診斷。原告于是回家口服藥物治療。

不到一個月原告浮腫加重,于2020年10月19日就診被告山西省X醫院，當日入住被告醫院腎內科，診斷：慢性腎臟病，高尿酸血癥等，查血肌酐682，尿素氮27.93，原告入院之前也從未做過血濾，醫方于2020年10月22日開始給原告安排血濾進行治療，其中10月25日那一次管路有血塊堵塞，不順利。 2020年10月27日醫方給患者做腎穿，當時醫方和患者家屬說：腎穿結果出來了，最

多一個星期可以出院回家了。

2020年10月29日醫方給患者安排做血濾，當時用外購藥枸櫞酸鈉抗凝，但不順利。當血濾醫生提出讓患者家屬再次到醫院門口藥店購買枸櫞酸鈉時，患者家屬提出了質疑，“為什么上次管路出現血塊之事還未查出原因，這次要反復使用枸櫞酸鈉？”，后血濾醫生給上次給患者做血濾的醫生和患者主治趙醫生打了電話。最終給患方的答案是必須用枸櫞酸鈉做血濾。無奈之下患方只能聽醫生安排。但在這一次血濾上機后，患者突然出現了冒冷汗、抽搐、昏迷、低血氧、低血壓。家屬當時情緒激動哭著喊著母親，同時緊急問血濾醫生為什么不停止枸櫞酸鈉的輸入？血濾醫生的回答是不能停。只見護士給患者使用了升血壓的藥物和加大吸氧量。但患者的血壓和血氧并未好轉，與此同時枸櫞酸鈉第二袋也進去了，這時患者家屬主動提出停止血濾。在患者從血濾下機后，立即恢復了意識。

但醫生并未到場查看是什么原因導致病人出現了危險狀況。

2020年10月30日上午患者腿上出現紅點，家屬趕緊告訴護士情況，晚上患者右腿明顯腫脹，大量瘀點瘀斑形成。但此期間醫生并沒有及時到場查看。2020年10月31日醫院給患者下了危通知書。11月1中午13點醫院對患者進行全院大會診，患者右腿查出全部血栓及大面積出血腫脹，此時血液化驗單血小板及鈣都到了危急值。重癥醫學科說患者是血流感染，11月1日醫方給患者行下腔靜脈濾器置入術，防止血栓脫落，11月4日醫方給患者行腹膜透析管置入術，患者在被告醫院住院82天，于2021年1月9日出院。出院診斷：慢性腎衰竭(CKD5期)，維持性腹膜透析，IgA腎病（考慮繼發性可能)，DIC重癥感染不除外，血流感染不除外，心力衰竭(NYHAIII級)，雙下肢深靜脈及淺靜脈血栓形成，右下肢廣泛皮下出血，消化道出血，腎性貧血，高尿酸血癥，代謝性酸中毒，低鈣血癥，真性紅細胞增多癥，肺部感染，高血壓1級（很高危），2型糖尿病，腹膜透析

管置入術后，下腔靜脈濾器置入術后，脾大。

后醫患雙方醫療糾紛曾經過山西省醫調委評估鑒定，后醫調委進一步委托山西x司法鑒定所對患者傷殘等級進行鑒定，后雙方協商不成故訴訟。

原告認為：

第一、被告醫院在患者2021年9月25日因浮腫門診就診時，檢查血肌酐262，尿素氮16.37，醫方未及時進行腎濾過率的檢查，未確定分期，也未建議患者及時住院規范化治療，導致患者腎功能病情進一步惡化，存在不當。

事實上，時隔不到一個月后10月20日血肌酐682，尿素氮27.93，病情明顯加重，以至于患者在急性期內未得到有效治療，存在不當。如在當時及時診斷明確分級，可能挽救更多的腎功能，當時腎小球濾過率可能尚可以。

第二、血液透析屬于特殊治療，在患者無腹膜透析的禁忌的情況下，醫方剝奪了患者的知情選擇權，對于老年患者，未建議患者替代治療方案即腹膜透析，事實上，如使用腹膜透析的話，就可能避免枸櫞酸鈉中毒，凝血機制紊亂、下肢靜脈血栓形成的諸多后果。

民法典當中【患者的知情同意權】《民法典》第一千二百一十九條，醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者具體說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。

第三版《實用透析手冊》指出：【透析方式選擇】一般從患者病情、經濟條件及醫療設備綜合考慮而選擇透析方式。相對而言以下情況腹透較血透更適宜:嬰兒或幼年兒童;②心功能差、有缺血性心臟病、常規血液透析易出現低血壓或血壓控制不滿意、伴活動性出血等;③建立血管通路有困難(如:糖尿病患者);④想要更多行動自由;⑤要求在家透析,而不具備家庭血液透析條件的患者;⑥糖尿病患者。

【透析禁忌證】血液透析和腹膜透析都無絕對禁忌證,相對禁忌證如下:

一、血液透析：休克或低血壓(血壓低于80mmHg);嚴重心肌病變導致的肺水腫、心力衰竭;嚴重心律失常:嚴重出血傾向或腦出血:晚期惡性腫瘤:極度衰竭患者:精神病不合作患者,或家屬及本人不同意血透者。

二、腹膜透析：各種原因引起腹膜有效面積低于正常的50%;腹壁感染;腹腔、盆腔感染或腸造瘺術后有腹部引流者:慢性阻塞性肺病、呼吸功能不全者;中、晚期妊娠或腹內巨大腫瘤;腸梗阻、腸粘連、腸麻痹等;腹腔手術后3天內;各種腹部疝未經修補者;嚴重腹部皮膚感染:嚴重高分解代謝者;過度肥胖;嚴重營養不良不能補充足夠蛋白與熱量者;晚期惡性腫瘤;精神病患者,或家屬及本人不同意者;肝硬化腹水、多囊腎患者一般腹透也不作為首選。

第三、根據醫方病歷當中的會診記錄可以看出，患者診斷為膿血癥，血流感染、導管相關性血流感染、建議拔除右股骨導管進行導管尖端培養，會診分析重癥感染致血小板減少，患者降鈣素持續升高，我們認為血濾導致感染是說不過去的。

第三版《實用透析手冊》指出：血液透析相關性發熱有兩種原因。(一)致熱原反應由于透析管道、透析器、內瘺針等復用過程中處理不嚴，致熱原進人體內而發熱(二)感染透析時無菌操作不嚴，病原體感染或原有感染透析后擴散。

血液透析時低血壓的原因，常見原因有敗血癥

第四、被告醫院給原告進行血濾時存在不當，原告在10月29日血濾出現

異常后即出現血小板及血鈣出現危急值、DIC、重癥感染不除外，血流感染不除外，心力衰竭(NYHAIII級)，雙下肢深靜脈及淺靜脈血栓形成，右下肢廣泛皮下出血，消化道出血、枸櫞酸鈉中毒等后果，上述問題與血濾具有時間上緊密的相關性，存在一定的因果關系。事實上上述問題的存在勢必對患者的腎功能進一步損害存在明顯不利影響。

第五、患者10月22日開始血濾，10月24日、25日、26日病程記錄均記載患者雙下肢皮膚散在瘀點，但醫方未查證相關原因繼續進行透析，存在不當。

第六、2020年10月30日原告在血濾后出現右腿紅點及進一步加重、右腿

明顯腫脹，醫方未能及時治療和處理，延誤患者病情的治療。

第七、患者此次入院前從未做過血濾，入院后經腎穿刺活檢術示1gA腎病，因醫方血濾不當造成不良后果，從而事實上延誤了患者1gA腎病的治療，醫方未對患者1gA腎病進行規范化、系統化的有效治療，導致患者腎功能進一步的衰竭和加重。

第三版《腎臟病學》指出：IgA腎病的治療建議 綜上所述，IgA腎病是一種慢性進展性疾病。隨著更多隨機對照研究的進行，將會有更高質量的證據來指導臨床醫生選擇治療方案，延緩患者腎功能的進展。基于目前循證醫學研究的成果，對于IgA腎病治療中常用的有關激素、免疫抑制和ACEI/ARB的治療原則推薦如下:(1)對于低危組患者，即尿蛋白<1g/d、腎功能正常時，ACEI/ARB可以作為IgA腎病的首選治療;當ACEI/ARB不能控制尿蛋白或出現腎功能進展時，則考慮加用激素或細胞毒藥物。(2)相對高危組患者，即尿蛋白定量1~35g/d腎功能正常、病理分級輕到中度的患者，激素治療能減少尿蛋白、保護腎功能;在ACEI/ARB類藥物基礎上加用激素治療可能優于單獨使用ACEI/ARB，尤其是在病理類型相對嚴重的患者;對于腎病綜合征、病理類型輕的患者首選激素治療，其臨床緩解率較高。(3)進展性IgA腎病、病理以活動性病變為主、血肌酐不超過250pmol/L的患者激素聯合細胞毒藥物能延緩終末期腎衰竭的發生;而進展性IgA腎病、病理以慢性病變為主，接受細胞毒或和激素可能會延緩腎功能進展的速度，但是治療的毒副作用應予以足夠重視。(4)對于血管炎和新月體性IgA腎病，激素聯合細胞毒藥物可改善病理、穩定腎功能。符合新月體腎炎診斷的患者,需要強化免疫抑制治療。

第八、患者入院10月26日查腎小球濾過率27左右，腎清除功能大致正常，但經82天治療后，最終醫方診斷慢性腎功能衰竭CKN5期，醫方不當與患者腎功能損害存在一定的因果關系。

第九、患者血濾為右側股靜脈導管，之后出現右側下肢多發性血栓管，出血，故血濾抗凝不當，枸櫞酸鈉使用不當造成的后果是客觀存在的。

1、根據權威專家的說法，用枸櫞酸鈉時做血濾需要監測鈣，之前做一次，

之后需要做一次，這個鈣在體內安全，體外抗凝，根據鈣的情況來決定使用枸櫞酸鈉的安全性。而被告醫院只是定時加鈣的，不是根據測量結果來加鈣的。

2、10月20日化驗血鈣就出現了危急值1.73，此時使用枸櫞酸鈉抗凝是否得當？10月31日患者的血鈣依然是危急值1.63。醫方也未對血鈣進行糾正，存在不當。

綜上所述，醫方存在過錯，與患者的腎功能衰竭存在一定因果關系，應承擔相應的賠償責任。

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